Penulis : Dokter Karel Dourman Saragih HS, SpPD. Sp JP, FIHA
Tinjauan Kepustakaan
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan kasus emergensi yang mengakibatkan seorang pasien Congestive Heart Failure (CHF) dirawat. Boleh dikata CHF permasalahannya tidak sesederhana yang dibayangkan karena seringkali mempunyai penyulit seperti Diabetes,
Infeksi paru dan ginjal yang saling berinteraksi dan mempengaruhi.
Secara klinis CHF menurut keparahannya menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi dalam 4 kelas, yaitu:
NYHA 1: Tidak ada keterbatasan aktivitas.
NYHA 2: Terdapat keterbatasan dalam aktivitas.
NYHA 3: Lebih berat sehingga aktivitas terganggu.
NYHA 4: lebih banyak berdiam diri karena pergerakan sedikitpun akan mengganggu
Serta ADHF dapat terjadi pada tiap kelas gagal jantung.
Secara klasik, diagnosa terdiri 3 keluhan utama (Symptoms) yang didapat dari wawancara (anamnesa), yakni:
● DOE : Dyspnea On Effort , yaitu sesak saat beraktifitas.
● PND : Paroxysmal Nocturnal Dyspnea yaitu sesak terbangun disertai batuk saat tidur di
malam hari.
● OP : Ortopnea yaitu tidur dengan bantal tinggi. Sesak/tidak nyaman bila tidur tanpa
bantal/bantal tipis.
Keluhan ini merupakan bagian dari kriteria Mayor dan Minor Framingham untuk diagnosa CHF. Selain keluhan utama diatas
Terdapat pula keluhan lain.berupa batuk peningkatan (distensi) vena leher, Pembesaran liver, Edema tungkai dan bunyi rales kresek pada pemeriksaan auskultasi paru.
Berbagai penyebab CHF
Di dominasi penyakit kardiometabolik, seperti Hipertensi, Diabetes, Hiperkolesterol, Hipertiroid, hipotiroid Ginjal, Anemia, kardiomiopati post radiasi dan kemoterapi kanker. Pada beberapa pasien terjadi gangguan katup, seperti Mitral stenosis akibat penyakit jantung rematik.
Penyulit yang sering ditemukan terutama pada lansia (usia > 60 tahun), infeksi paru
(pneumonia) akibat paru-paru yang cenderung kongesti, basah terendam cairan.
Pada beberapa kasus terjadi juga infeksi saluran kemih (ISK), terutama pada senior geriatri berkaitan dengan higienis pada daerah berkemih.
Penyulit lain yang juga sering adalah dehidrasi akibat terjadi Gastropati CHF sehingga sulit minum dan makan. Yang merupakan bagian (akibat) dari Low output Syndrome, diakibatkan fungsi organ-organ vital tak berfungsi optimal.
Pada usus peristaltiknya juga tidak bergerak dengan baik hingga memerlukan obat-obat
prokinetik, seperti metoklopramid dan domperidone. Disamping ADHF itu sendiri mengakibatkan stres tersendiri hingga terjadi kenaikan asam lambung serta memerlukan Proton Pump Inhibitor Omeprazole dan H2 reseptor blocker seperti
Ranitidin.
Pada Hipertensi yang mengakibatkan gangguan jantung (Hypertensive Heart Disease) mempunyai spektrum agak luas karena membutuhkan pendekatan klinis tersendiri. Seperti Gangguan ginjal dengan sindrom Kardiorenal. Pada kondisi ini diperlukan telaah Gangguan Jantung sebagai sumber gangguan ginjal atau sebaliknya. Sehingga pendekatan terapinya akan berbeda.
CHF bila disertai dengan Diabetes
Pemilihan Obat Anti Diabetes (OAD) butuh pemahaman cara kerja, ekskresi obat-obatnya dan efek samping yang terjadi.
Pilihan insulin bila kondisi agak berat yang disertai intake yang sulit diprediksi. OAD (Obat Anti Diabetes) yang digunakan seminimal mungkin menggunakan golongan
Sulfonilurea (SU) karena efek sampingnya berupa Hipoglikemia. Yang terkenal Glibenklamid yang untungnya saat ini sudah jarang dipakai. Tetapi pada faskes 1 obat ini masih sering digunakan dan dapat berakibat serius pada diabetes dengan gangguan fungsi ginjal(Nephropathy Diabetes).
Terjadi akumulasi zat aktif di dalam darah akibat sekresi melalui ginjal terganggu maka
terjadilah hipoglikemia berat sampai koma.
Subset lain Hipertensi yang sering terabaikan adalah Hipertensi dengan CHF yang mengalami Strok. Strok itu sendiri sudah mengakibatkan penurunan tekanan darah. Serta akibat hipertensi yang kronis (Hipertensi Heart Disease) juga membuat tekanan darah menjadi semakin turun.
Terjadi CHF yang lanjut ditandai dengan pembesaran jantung (kardiomegali) disertai gangguan pada EKG (Elektro Kardiogramm). Yang berakibat hipotensi dengan saturasi yang biasanya baik (> 95%).
Tatalaksana ADHF pada CHF akibat hipertensi dengan Strok
Membutuhkan tatalaksana yang komprehensif dan tricky, karena biasanya hendaya (seperti kelumpuhan) akibat strok-nya butuh waktu agak lama. Tetapi perbaikan jantung (CHF) akan
memperbaiki perfusi ke otak, sehingga gejala sisa strok sekuele-nya diharap lebih cepat pulih. Hal lain yang tak kalah pentingnya adalah kinerja jantung yang lebih baik pada gilirannya akan memperbaiki kualitas hidup yang lebih baik ditandai dengan aktifitas yang lebih baik pula.
Menarik pendekatan klinis (tata laksana) ADHF dengan Prinsip Donkey Analog, konsepnya Unloading yakni mengurangi beban jantung. Secara sederhana digambarkan, keledai diibaratkan jantung, beban preload yang divisualkan
seperti gerobak yang berisi karung pasir (Lihat gambar ilustrasi referensi pustaka).
Maka tujuan pengobatan berupa pengurangan beban jantung (dalam hal ini diibaratkan keledai yang terengah-engah membawa gerobak yang penuh muatan/beban), preload-nya yakni
cairan/darah yang masuk ke jantung kanan dikurangi dengan Diuretik.
Asumsi yang biasa digunakan, pada ADHF pemberian kronotropik beta blocker biasanya bila sudah tercapai Dry lung yaitu paru yang mengering setelah pemberian diuretik. Pada konsep Donkey analog, pemberian beta bloker dapat lebih awal dilakukan. Tetapi biasanya diberikan diuretik injeksi terlebih dahulu furosemid hingga dry lung cepat dicapai. Spironolactone (sebagai bagian empat terapi gagal jantung bersama tiga lainnya yaitu
Betablocker ACE-I dan ARB) dapat diberikan secepatnya untuk mengimbangi efek retensi
kalium. Pemberian diuretik Hidroklorotiazid (Hct) dosis kecil 25 mg cukup membantu mengurangi efek overload kelebihan cairan.
Mengingat terapi CHF melibatkan RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System) pemberian ACE-I (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) dan ARB (Angiotensin Renin Blocker) diberikan sebagai vasodilator untuk melengkapi beta bloker dan mineralokortikoid, seperti
aldosteron.
Pengalaman klinis pemberian dosis maksimal Ramipril (ACE-I) 10 mg atau Candesartan 16 mg, terutama pada CHF dengan Fungsi sistolik (Fraksi ejeksi) yang rendah. Dasar pemikirannya, pada fungsi sistolik yang rendah akan terjadi vasokontriksi (penyempitan) kompensasi pembuluh darah akibat epinefrin/adrenalin yang meningkat sehingga membutuhkan vasodilator (obat anti hipertensi) yang lebih besar. Dimana semakin rendah fungsi sistolik (pompa) jantung maka akan semakin mengecil pula pembuluh darah aorta. Tujuannya agar (kompensasi) perfusi (pengaliran darah) ke perifer terpenuhi.
Peningkatan adrenalin (epineprin) yang cukup tinggi sesaat setelah terjadinya ADHF
menyebabkan fungsi jantung semakin turun akibatnya tensi semakin turun. Penurunan tensi ini sering disalahartikan akibat obat hipertensi yang terlalu besar sehingga dikurangi. Padahal dilain sisi, diperlukan dosis yang lebih tinggi untuk membuka pembuluh darah yang menyempit
akibat pelepasan adrenalin atau epinefrin (kompensasi).
Biasanya pasien untuk beberapa saat butuh adaptasi dengan obat-obat jantung (hipertensi) yang diberikan. Efek obat yang dirasakan adalah pasien merasa kurang nyaman (karena tensi turun), namun selanjutnya akan lebih lega karena beban jantung berkurang. Pemberian gabungan vasodilator seperti kalsium antagonis dosis kecil seperti Amlodipin 2.5 mg dan ACE-I (Ramipril) 10 mg cukup membantu, mengingat kalsium antagonis cukup baik
sebagai vasodilator koroner, arteri aferen ginjal serta pada beberapa kepustakaan membantu gangguan diastolik (Diastolic Dysfunction). Serta pada saat yang bersamaan diberikan juga digitalis (inotropik).
Pendekatan klinis ADHF dengan konsep Donkey Analogue mirip dengan pendekatan klinis hipertiroid dengan gangguan jantung. Dimana pemberian obat anti tiroid diberikan dengan cara Tapering off, yakni mulai dari dosis tinggi lalu dapat diturunkan perlahan (bila diperlukan) sesuai kondisi klinis pasien serta obat yang digunakan lebih baik long acting (1 x sehari) agar pengurangan beban jantungnya bersifat gradual atau bertahap.
Agar ADHF cepat pulih, faktor pencetus seperti infeksi paru atau saluran kemih harus segera ditanggulangi.
Pengalaman penulis, pendekatan klinis ADHF dengan pola Donkey analogue mampu laksana pun di rumah sakit kecil karena hanya memerlukan terapi obat-obat yang sederhana, seperti HCT, Spironolakton, furosemide injeksi, amlodipin, ramipril, bisoprolol dan digoxin.
Keunggulannya, berupa LOS (Length Of Stay) yang relatif singkat rata-rata 3-5 hari. Kondisi ini sangat membantu pasien untuk pulih lebih cepat. Bila ADHF telah stabil dan pasien kembali pada kondisi CHF yang stabil maka pemberian vasodilator (ACE-I dan ARB) boleh meningkat secara perlahan.
Laporan Kasus
Ny. T (63 tahun)
Riwayat hipertensi berobat kurang teratur dengan riwayat strok 2 bulan yang lalu dengan Hemiparese kanan. Saat pemeriksaan hemodinamik stabil dengan hipotensi 105/60 mmHg Nadi 75/mnt
Saturasi 96%. Pada anamnesa dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang ditemukan:
Keluhan tidur lebih nyaman dengan bantal tinggi (Orthopnea).
Batuk sesak malam hari (Paroxysmal Dyspnoea Effort), serta kaki yang bengkak
Terdapat juga Pembesaran jantung (Kardiomegali) dan EKG berupa LAD ( Left Axis Deviation) dan LVH (Left Ventricle Hypertrophy) Fungsi sistolik (Fraksi ejeksi) berkurang 37%.
Pada perawatan dengan konsep Donkey Analogue, berupa Preload reduction dengan
Amlodipine 2.5 mg 1×1, Spironolactone 25 mg, Furosemid 1×40 mg. Kronotropik negatif dengan Bisoprolol 2.mg Inotropik positif dengan Digitalis (Digoxin) tab 25 mg
Afterload reduction dengan Amlodipine 2.5 mg.1×1 dan Ramipril 10 mg.1×1.
Perawatan hari ke-3 klinis membaik
Dengan debaran jantung serta sesak nafas juga berkurang dan selanjutnya rawat jalan.
Keunggulan tatalaksana ADHF pada CHF adalah dry lung (kongesti paru lebih cepat diatasi hingga keluhan pasien banyak berkurang).
Semoga bermanfaat
Experience is believing
Bintaro 290323
karel dourman hs
Internist & cardiologist
#inlovingmemorydrNHspjp
Kepustakaan:
1 The Donkey Analogy for congestive heart failure www.healio.com March 20.2015
2 Diagnosis and Evaluation of Heart failure Am Fam Physician 2012
